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学生総合保障制度傷害事故受付


事故の詳しい状況や、ご連絡先について入力してください。
の項目は必ず入力してください。

 ■学校名・学年   
 ■負傷者氏名(漢字)  
 ■負傷者氏名(フリガナ)  
 ■郵便番号  〒 -例)123-4567 (半角英数)
 ■住所  
 ■電話番号   例)090-1234-5678 (半角英数)
 ■E-mailアドレス   (半角英数)
 ■事故日  
 ■どこで
 (例:新潟駅内階段で。○○公園内で。等)
 
 ■どうやって
 (例:階段を転げ落ちて。ジョギング中に段差で転倒。等)
 
 ■体のどこを

 (例:右手首と右耳。等)
 
 ■どの程度
 (複数チェック可)

 ・きり傷  ・打撲  ・ねんざ  ・骨折
 ・やけど  ・腱断裂  ・その他
 ■その他連絡、質問等